Formulaire Inscription

BULLETIN D'INSCRIPTION DUATHLON / TRIATHLON DE WASQUEHAL 21 JUIN 2009

Epreuve DUATHLON Vert Avenir ( 5 €) Non Licencié Licence journée ( 1 €)		Epreuve DUATHLON Sprint ( 15 €) Epreuve TRIATHLON Sprint ( 15 €) Non Licencié Licence journée ( 5 €)
Licencié FFTRI	Numéro de licence FFTRI :	Club :
Prénom : Nom :
Sexe: M F
Date de Naissance (JJ/MM/AAAA) :
Adresse: Code Postal : Ville :
Pays :
Email :
En l'absence de Licence FFTRI une licence journée sera à souscrire le jour de la course avec présentation d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique du Duathlon ou du Triathlon (datant de moins d'un an).

Pour les enfants participant aux épreuves avenir une autorisation parentale devra être remise le jour de l'épreuve

L'envoi de ce formulaire par email constitue une pré-inscription à l'épreuve. Il est impératif de nous faire parvenir votre réglement pour valider cette inscription et éviter le surcoût lié à l'inscription sur place (+ 5€)